Los Trastornos de adaptación.

Autor:
Dr. José Luis Gonzalez de Rivera y Revuelta
Los trastornos adaptativos son reacciones emocionales o conductuales que se presentan en los tres meses siguientes a un estresante psicosocial identificable (DSM-IV) o estados de malestar subjetivo acompañados de alteraciones emocionales que interfieren con la actividad social y que aparecen en el periodo de adaptación a un cambio biográfico significativo o a un acontecimiento vital estresante (CIE-10). Se diferencian de los síndromes de estrés en lo siguiente:

a) La circunstancia que los provoca no puede ser considerada como un acontecimiento traumático, en el sentido en que lo hemos hecho más arriba, sino que se trata de un cambio, interrupción o modificación, en el curso normal de la biografia personal, un evento, en el sentido de Mestrovic (1985). El acontecimiento estresante tiende a ser del tipo que afecta el sentimiento individual de identidad y pertenencia, como por ejemplo, una ruptura de la integridad de la trama habitual de apoyo social, o un cambio significativo de los valores y claves de interpretación de la realidad, como ocurre en el llamado «shock cultural» de los emigrantes. La CIE-10 incluye el duelo, o reacción emocional ante la pérdida de un ser querido, entre los trastornos adaptativos, mientras que la DSM-IV lo excluye expresamente y lo considera en una categoria aparte, la de «problemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica». La hospitalización puede, en algunos individuos, ser un evento suficiente para producir este trastorno.

b) El cuadro clínico, relativamente inespecífico y abigarrado, no reúne las caracteristicas suficientes como para ser identificando como un síndromes de estrés, aunque si pueden estar algunas de ellas, como la desorganización emocional y la hiperactividad simpática.

Predisposición y diatésis: Mas marcadamente que en los trastornos de estrés, las caracteristicas personales del sujeto juegan un papel, tanto en la vulnerabilidad a los trastornos de adaptación, como en su patoplastia. Algunos rasgos de personalidad relativamente normales en su contexto social, como la rigidez obsesiva y el afán de control, aumentan la predisposición a padecer el trastorno, mientras que otros, como la curiosidad y flexibilidad intelectual, tienen un papel protector.

En cualquier caso, la sensación de control sobre el evento disminuye el riesgo de reacciones patológicas, aunque éstas pueden ser más agudas si esta sensación de control se rompe bruscamente (Gottlieb, 1997). Asi, por ejemplo, emigrantes electivos que consideran el cambio de pais como un progreso profesional, social o cultural y llegan con contrato de trabajo, son menos susceptibles a trastornos adaptativos que los que llegan sin ninguno de estos condicionantes. Pero, ante circunstancias adversas de pérdida, desilusión o fracaso en su trabajo o en el proceso de integración en la nueva cultura, el cuadro tienede a ser más frecuente y más severo en el primer grupo de sujetos que en el segundo.

Particular cuidado diagnóstico debe tenerse en algunos casos en que el evento ante el que se generan las dificultades adaptativas no hace en realidad más que precipitar otro trastorno subyacente, en estado más o menos subclínico. Tanto la anamnesis cuidadosa como la propia patoplastia y evolución del cuadro pueden resolver esta duda, evitando el abuso de un diagnóstico que puede fácilmente convertirse en un «cajón de sastre».

EPIDEMIOLOGIA. Como quiera que las dificultades, sufrimientos e inhibiciones ante cambios que requieren un esfuerzo adaptativo son universales, la frecuencia de este trastorno depende, obviamente, de la amplitud de criterio con que se aplique su diagnóstico. De hecho, muchos psiquiatras lo aplican tanto para cuadros clínicos que no son fácilmente clasificables en otros apartados, como en casos particulares en los que cualquier otro diagnóstico, aún siendo más apropiado, puede perjudicar o estigmatizar al paciente. Quizá por estas razones hay mucha variabilidad entre los diferentes estudios, tanto comunitarios como de población atendida. Lo que si es evidente, es que su frecuencia es mayor en niños y adolescentes, y con un ligero predominio de las mujeres en todas las muestras. Asi, Bird y Ribera (1988) encontraron en la población general de Puerto Rico una prevalencia de 7,6% en adolescentes, de la que el 60% (4,2% de la muestra total) correponden a trastorno severo con notable incapacidad funcional. Los datos en población asistida varian entre el 10% y el 40%, y son, en general, poco consistentes y fiables (Mezzich, 1989). Lo que si es notable es el grave riesgo de conductas peligrosas, violentas y suicidas en adolescentes con este trastorno, habiéndose calculado que 19% de los suicidios en el adolescente presentan este diagnóstico (Runeson, 1989).

CUADRO CLÍNICO .- La síntomatologia es bastante variada e inespecifica, sin que ninguno de los síntomas presentes lo esté en intensidad y duración suficiente como para justificar otro diagnóstico. Lo más característico del cuadro son las alteraciones emocionales y la impresión subjetiva de sufrimiento, desesperación o malestar. Los sentimientos depresivos son los más frecuentes, seguidos de cerca por los de ansiedad o por una combinación de ambos. Irritabilidad, sentimientos y expresiones de ira son menos comunes. Otras manifestaciones importantes son las rumiaciones o preocupaciones no resolutivas, rumiaciones suicidas o de actos de violencia, sentimientos de ineficacia, incapacidad y desamparo, y de no poder soportar la situación, incapacidad de planificar el futuro y la inhibición social y en la manera de llevar a cabo el trabajo o la rutina diaria, con deterioro del rendimiento laboral o académico. La intensidad de este deterioro puede oscilar de mínima a total, y, sobre todo en adolescentes, pueden añadirse al cuadro tendencias antisociales y actuaciones psicopáticas, y, en los niños, tendencias regresivas, como eneuresis nocturna, mimoseria, quejas somáticas, etc.

FORMAS CLÍNICAS: Se acostumbra a distinguir en los trastornos adapatativos distintas formas clínicas, según el predominio relativo de las diferentes constelaciones sintomáticas. Asi, la CIE-10, que es la clasificación que mejor ha tratado este cuadro, acepta las siguientes formas clínicas:

-Reacción depresiva, que puede ser a su vez breve, si no dura más de un mes, o prolongada, que dura más tiempo, pero sin llegar a exceder los dos años, en cuyo caso seria necesario reconsiderar el diagnóstico.

• Reacción mixta de ansiedad-depresión, en que se presenta una combinación de ambos afectos, pero no en intensidad suficiente como para cumplir los criterios de trastorno mixto de ansiedad-depresión
• Reacción con predominio mixto de otras emociones

-Reacción con predominio de alteraciones disociales.

-Reacción mixta de emociones y alteraciones disociales.

CURSO Y EVOLUCION El comienzo puede ser brusco, inmediatamente a la presentación de la circunstancia precipitante, tardio, en el curso de los tres primeros meses de su ocurrencia, anticipatorio, cuando el evento y sus complicaciones son conocidas de antemano, como durante los preparativos para emigrar a otro pais, etc y progresivo, que es lo más común, cuando los síntomas empiezan a instaurarse lenta e insidiosamente, generalmente a medida que el impacto del evento va haciéndose notar en la organización mental del individuo. Normalmente, el cuadro tiende a ceder por si solo en menos de seis meses, aunque en ocasiones persiste después de este tiempo, pudiendo tratarse en este caso de un paso hacia la cronificación del trastorno adaptativo, o bien en el desarrollo, en sentido jasperiano, hacia otro trastorno mental.

TRATAMIENTO.- El enfoque terapeútico principal es de tipo psicoterapeútico, especialmente con el empleo de técnicas de apoyo y de relajacion-meditación. La psicoterapia de orientación cognitiva puede ser util para ayudar al sujeto a reestructurar sus expectativas con respecto al nuevo entorno, y para focalizar su atención más en la planificación del futuro y en las nuevas posibilidades que el cambio ofrece que en la añoranza por lo perdido. Ocasionalmente, pueden ser de utilidad fármacos como benzodiazepinas durante corto tiempo, para facilitar la inducción del sueño. En el caso de reacciones depresivas intensas y/o prolongadas, es razonable considerar la indicación de un antidepresivo, generalmente del tipo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

 

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