Como tratar el retraso mental


TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS BÁSICOS DEL RETRASO MENTAL

Alfredo Fierro

retraso mental
retraso mental

Profesor de psicología en la Universidad de Salamanca, dirige la revista Siglo O.

La psicometría de la inteligencia y de las aptitudes y, por consiguiente, también la psicometría del retraso mental, ha alcanzado ya grados exquisitos de refinamiento, en los que empieza a resultar difícil imaginar qué nuevas finezas métricas cabría todavía desear. Mal conocidos, en cambio, permanecen los procesos cognitivos o de aprendizaje subyacentes a las aptitudes y a sus déficits. Un mismo grado de retraso mental, medido en términos de cociente intelectual o en cualesquiera otros, puede haber sido crucialmente determinado por muy diversos factores que conocemos en grueso, pero sin la deseable precisión. La variedad misma de términos con que se habla de los individuos subdotados alude a la probable variedad de los procesos determinantes: «oligofrenia» refiere a una clasificación nosográfica, en un modelo de enfermedad; «deficiencia mental» parece suponer una psicología de facultades o, al menos, un factor de inteligencia general mermado en ciertos individuos; «retraso mental» encaja en una concepción evolutiva y acaso madurativa, epigenética, del fenómeno; «conducta retrasada» supone una hipótesis de análisis funcional de la conducta, explicada en función de una historia de estímulos y no en virtud de características inherentes al sujeto.

No hay una teoría general

Probablemente todas las conceptualizaciones mencionadas, cada cual con su respectivo término, corresponden en algo o alguna vez a la realidad. El retraso mental o conducta retrasada se define por un conjunto de hechos cuya semejanza fenoménica o empírica -semejanza que permite, en el orden descriptivo, referirnos unitariamente al fenómeno- no obsta a la probable pluralidad de procesos que han llegado a constituirlo. De estos procesos tenemos un conocimiento más bien pobre y, en consecuencia, no sabemos tampoco a ciencia cierta, cómo tratar el problema sea en general, sea en cada particular caso. No es que falten las propuestas, los programas, las técnicas de tratamiento. Al contrario, los hay en abundancia. Lo que falta es el contraste empírico de sus resultados, así como la integración de éstos en una teoría explicativa del retraso en su generalidad y en sus diferentes variedades.

Desde la suposición ya declarada de que no uno solo sino varios géneros de procesos se hallan con toda probabilidad implicados en el fenómeno general del retraso y también tal vez en el caso concreto de la conducta retrasada de un determinado individuo, se comprenderá que, al abordar el modo de su tratamiento, me vea forzado a hacerlo en plural, refiriendo no uno, sino varios tratamientos posibles y de hecho practicados en la actualidad. Me limito, desde luego, a los tratamientos psicológicos. Fuera de éstos quedan, por un lado, los tratamientos médicos, principalmente de prevención primaria y secundaria, y los fisioterapéuticos; y, por otro, los propiamente educativos o pedagógicos, en orden a aprendizaje particularizados. Aunque las competencias del educador y del psicólogo son limítrofes e incluso pueden llegar a solaparse en el tratamiento de retrasados mentales, el área de la psicología tiene, en principio, una clara definición: atiende a procesos conductuales básicos; y, cuando atiende a aptitudes y aprendizajes, es a aptitudes generalizadas, y a la capacidad fundamental de aprender a aprender.

Intervenir sobre el ambiente

La exposición de algunos tratamiento psicológicos del retraso vale, por tanto, al mismo tiempo, por una presentación de sendas áreas profesionales en las que el psicólogo está llamado a intervenir y en las que puede prestar sus servicios. E, por lo demás y forzosamente, por la brevedad del espacio frente a la amplitud del tema, una exposición elemental, que no enseña nada a los que trabajan ya en esas áreas, y que sólo aspira a instruir en algo a quienes quieren saber qué puede hacer el psicólogo con retrasados mentales, sin desvirtuar su oficio en un mero aplicador de tests.

Todo tratamiento psicológico o conductual consiste esencialmente en algún género de intervención sobre el ambiente. «Cambia el entorno y cambiarás la conducta», reza un lema en modificación de conducta. En realidad, también otros géneros de tratamiento, incluidos los denominados psicoterapéuticos, se aplican directamente a producir eventos en el entorno de la persona a través de los cuales se espera que llegarán a producirse cambios en la conducta de la persona. En lo que los diversos tratamientos difieren es en el tipo de cambios introducidos en el ambiente y también en los aspectos de conducta que se proponen crear o modificar. Es de acuerdo con estas dos características que pueden tipificarse los siguientes géneros de técnicas psicológicas o conductuales básicas para el retraso mental:

Procedimientos operantes

Trabajan sobre el principio de que toda conducta está controlada por sus efectos o consecuencias. Conducta operante es aquella que opera o realiza algún cambio en el medio ambiente, un cambio que afecta al sujeto agente en forma de refuerzo o de estímulo aversivo. Por la relación que esta conducta guarda con la obtención del refuerzo o la evitación (o reducción) de la estimulación aversiva, se la suele denominar también actividad o conducta instrumental.

En un análisis funcional-operante, la conducta retrasada aparece contingente o consecuente con una inadecuada historia de experiencias reforzantes o aversivas. La existencia de lesiones cerebrales o de anomalías genéticas se considera, en dicho análisis, como factor remoto determinante de tal inadecuación, pero es la inapropiada o disfuncional historia de refuerzo, y no sus posibles antecedentes neurológicos o cromosómicos los que se contempla como el factor crucial aquí y ahora, y, desde luego, como el único factor ahora ya modificable. El tratamiento va a ordenarse, pues, a proveer sistemáticamente al individuo retrasado con unas adecuadas contingencias de refuerzo.

Resumiendo mucho, esas contingencias tiene lugar en dos ámbitos diferentes: por un lado, en sesiones cuidadosamente programadas para el aprendizaje de habilidades básicas, sobre todo de autocuidado, de aprendizaje de discriminaciones, de imitación, y de comunicación social, lingüística o gestual, haciendo que cada ítem o secuencia conductual propuesto como objetivo de adquisición («target behavior») vaya acompañado de un refuerzo, material o social, que efectivamente sea tal para el sujeto; por otro, en el entorno donde el individuo vive, introduciendo contingencias consistentes de refuerzo, de recompensa y de castigo, que contribuyan a promover las conductas deseadas, así como a disminuir y eliminar las conductas dañosas e indeseables.

Muy poderosas en la ampliación de los repertorios de habilidades, así como en la extinción de conductas indeseadas, las técnicas operantes resultan de más difícil manejo para el mantenimiento efectivo de conductas. Para lograr éste ha de conseguirse una progresiva transición desde refuerzos programáticamente planeados en el marco de las sesiones de aprendizaje hacia los naturalmente producidos en el entorno habitual del sujeto, y, finalmente, desde refuerzos otorgados por otras personas hacia autorrefuerzos y procesos de autocontrol.

Tratamientos de estimulación

Los refuerzos son eventos de orden estimular; son estímulos consecuentes a una conducta y que modifican la futura probabilidad de esta conducta. Sin embargo, cuando a propósito del retraso mental se habla de estimulación precoz o temprana, de estimulación sensorio-motriz, o sencillamente de la necesidad de proporcionar un ambiente rico en estímulos, se piensa sobre todo en otro tipo de estímulos, no consecuentes, sino antecedentes a la conducta. Si las técnicas operantes llevan a la práctica procesos de condicionamiento operante, instrumentalizando la sencilla ley del efecto o del refuerzo, las de estimulación, en sus diferentes variedades, trabajan con estímulos antecedentes, cuya relación a la conducta es más compleja. Los procesos ahora implicados son o pueden ser muchos: de condicionamiento pavloviano o clásico, de aprendizaje perceptivo y discriminativo, de formación de conceptos y de solución de problemas. Obviamente, las técnicas de estimulación pueden combinarse con las operantes; y ambas juntas integran lo que genéricamente suele determinarse «modificación de conducta».

Convertir eventos en estímulos

No todo evento físico es o llega a ser estímulo. La tarea del psicólogo estimulador consiste en tratar de conseguir convertir eventos físicos en estímulos psíquicos reales y efectivos para el sujeto retrasado. El proceso de convertir en estímulos las condiciones antecedentes puede comenzar por cualquier evento que, previamente al tratamiento, se haya evidenciado ya funcional o estimular para el sujeto. La tarea consistirá, a partir de ahí, en lograr la transferencia de unas a otras relaciones sensoriales funcionales. En las primeras fases de cualquier aprendizaje habrá que acudir a materiales con múltiples atributos funcionalmente redundantes, verbigracias, escribiendo el nombre de un color («rojo», o «verde») con tinta del color mismo así nombrado.

No es abundancia sino calidad de estímulos lo que las técnicas de estimulación pretenden ofrecer al sujeto. Presentan a éste una diversidad de experiencias, v.gr., de caliente y frío, de agudo y grave, de luminoso y oscuro, por citar algunas dimensiones sensoriales elementales, y otro tanto en experiencias más complejas, pero siempre en una presentación ordenada, con las oportunas claves de señalización, y susceptible de ser asimilada por el individuo. La coordinación de las experiencias resulta fundamental: coordinación entre los distintos canales sensoriales y, sobre todo, entre percepción y acción, entre la experiencia estimular y la experiencia motriz de las propias operaciones y movimientos sobre los objetos y el medio.

Técnicas expresivas y creativas

Si la hipótesis orientadora de los procedimientos de refuerzo y de estimulación, es que la conducta humana constituye siempre respuesta o reacción a determinados estímulos, la de las técnicas por considerar ahora sume que el organismo vivo es esencialmente activo, y no sólo reactivo. Son técnicas ordenadas a favorecer el principio autónomo de actividad y creación que se supone en todo sujeto humano, incluso en el más deficiente. Musicoterapia, ludoterapia, y toda clase de terapias o tratamientos basados en actividades artísticas o manuales, de danza o de expresión corporal, de dramatización y de deporte, en las que el sujeto ha de expresarse o crear algo, comparten en alguna medida la hipótesis epigenética de que la conducta es autoactualización. Naturalmente, esa hipótesis puede ser aderezada y complementada con nociones de estimulación y de refuerzo, destacando, por ejemplo, la riqueza estimular o la calidad reforzante del sonido musical. En este último caso, musicoterapia y otros procedimientos afines quedan incorporados a programas mas generales de modificación de conducta. Lo característico de estos procedimientos, con todo, está en apelar a capacidades o posibilidades que se suponen intrínsecas, aunque acaso latentes, en la persona retrasada.

El valor y eficacia de las técnicas expresivas y creativas es diferente según el área conductual y también según la capacidad del sujeto en el momento de aplicarlas. Favorecer el desarrollo y la autorrealización en el juego o en actividades plásticas seguramente surte efectos positivos transferidos en áreas, como la sexualidad, en las que la conducta depende principalmente de una evolución madurativa y no tanto de aprendizajes básicos concretos. Si se trata, en cambio, de crear en un individuo habilidades de autocuidado, no se ve en qué podrían contribuir para ese fin las terapias expresivas, ni siquiera por transferencia o generalización de los efectos. La expresión y creación, por otro lado, son posibles allí donde hay personalidad o identidad de un «si mismo» ya configurada, y no donde todavía está por constituirse. Seguramente valiosas para ciertos aspectos del tratamiento de personas con retraso ligero y medio. Las técnicas expresivas no parecen tener mucho específico que aportar y caen más bien bajo la rúbrica genérica de técnicas de estimulación sensorio-motriz cuando se aplican a deficientes profundos o a niños muy pequeños.

Psicoterapias

Incluyo en este apartado todos aquellos procedimientos, verbales o no, en los que la modificación perseguida por el psicólogo ha de producirse ante todo y más bien en el ámbito de unas estructuras y procesos psíquicos encubiertos, no manifiestos, alcanzando a la conducta observable sólo como resultado de la modificación interior. Las psicoterapias, además, implican en algún sentido un modelo de enfermedad. Si se aborda – un retraso mental, es por suponer -lo que no hacen las técnicas antes consideradas- que el retraso es una variedad de enfermedad mental y por incluirla, como hacer la clasificación de enfermedades de la O.M.S., dentro del apartado de los desórdenes psicopatológicos.

No sólo en el abordaje psicoanalítico, también en otras interpretaciones psicodinámicas, se tiende a considerar el retraso mental como un síndrome derivado de procesos de otra naturaleza, motivacional o afectiva. Incluso desde premisas de psicología objetiva y experimental ha llegado a sugerirse que nos hallamos ante una deficiencia no tanto intelectual o aptitudinal cuanto estrictamente motivacional. Si la disfuncionalidad se produce en los procesos de motivación y, por consiguiente, afecta al desempeño antes que a la aptitud, o, si como ocurre en una reciente interpretación psicoanalítica, el retraso mental es un modo de resolución de conflictos del deseo que otras veces, en otros niños, se han resuelto en autismo o psicosis infantil, entonces aparece claro que el retrasado mental necesita, ante todo, no de aprendizaje, sino de psicoterapia, de una terapia que le restituya al reconocimiento del deseo y del otro como objeto del deseo, o, fuera ya del psicoanálisis, en enfoque genérico de psicología dinámica, que le devuelva a la plenitud de su capacidad para sentirse motivado, de su sensibilidad al refuerzo.

Diversidad de técnicas

Por lo demás, tanto las terapias cuanto la modificación de conducta, al aplicarse a retrasados, se atienen a los mismos procedimientos generales que respectivamente utilizan con cualesquiera otros sujetos. Para trabajar en psicoterapia o en cambio conductual con retrasados se requiere un conocimiento de tales procedimientos, que no he tenido intención de describir aquí, sino solamente de citar, perfilando a grandes rasgos las correspondientes áreas de trabajo profesional del psicólogo. Si, aparte de haber trazado este croquis o plano general de situación, tuviera que manifestar algún otro propósito de mi exposición, ciertamente sería la de haber expresado la hipótesis de que el retraso mental puede deberse a procesos de muy diversa naturaleza y que, por consiguiente, en el tratamiento de cada caso concreto hay que acudir a aquellas técnicas que, tras la adecuada evaluación del caso, parezcan más prometedoras y eficaces en la eliminación o reducción de las disfuncionalidades procesuales determinantes.

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